Epicrisis Što služi, kako se radi i primjer

epicrisis to je klinički sažetak, kompletan i detaljan, koji se radi na izlazu iz prethodno hospitalizirane osobe. Ovaj sažetak daje informacije o procesu hospitalizacije od početka bolesti do njegovog rješavanja. To je ekvivalent izvješću o medicinskom otpustu.

Odgovornost liječnika je da napiše epikrizu u trenutku otpusta iz bolnice. Ta se odgovornost može delegirati samo stručnjacima koji su bili u vezi s pacijentom.

Klinička povijest pacijenta ima sve informacije o zdravstvenom statusu, sadašnjem i prošlom stanju osobe. Tijekom hospitalizacije ovaj dokument je koristan kako za poznavanje razloga za konzultacije ili prijema, tako i za evoluciju kliničke slike. Epikrizama sintetizira kliničku povijest na temelju najrelevantnijih podataka koji se tamo nalaze.

Kao i svaki medicinski karton, epikrizu ima istinit, zakonit i povjerljiv karakter. Informacije koje sadrži moraju biti jasne, koherentne, pouzdane i provjerljive zbog svoje važnosti za pacijenta. To je alat koji omogućuje naknadne medicinske upute, temeljene na najnovijim i ažuriranim podacima.

Iako epikrizu poštuje sadržaj i slijed podataka, postoje razlike u formatima i stilu pisanja.

indeks

• 1 Za što se koristi??
• 2 Značajke
• 3 Kako se to radi??
  • 3.1 Opći podaci
  • 3.2 Klinička povijest
  • 3.3 Evolucija
  • 3.4 Liječenje
  • 3.5 Zaključci
  • 3.6 Preporuke
• 4 Primjer
  • 4.1 Bolnica SCDJ
  • 4.2
• 5 Reference

Za što je??

Postoje mnoge prednosti koje donosi dobro pripremljena epikrisa. Korisnost epikrize povezana je s pravom svakog pojedinca da zna svoje zdravstveno stanje i postupke koji se provode kako bi se postiglo njihovo poboljšanje ili izliječenje. U trenutku otpusta iz bolničkog centra, pacijent ima pravo dobiti liječnički nalaz.

- Pruža pacijentu podatke o svojoj bolesti i tretmanima koji se primjenjuju za postizanje njegovog izlječenja ili poboljšanja.

- Izvor podataka za druge liječnike da znaju patološku pozadinu pojedinca, kao i prethodne tretmane.

- To je koristan alat pri utvrđivanju potraživanja ili tužbi za zlouporabu (zakonske).

- Prikazuje prijedloge i preporuke za izvanbolničko liječenje i održavanje zdravlja.

značajke

- To mora biti objektivno. Sadržaj epikrize temelji se na medicinskoj dokumentaciji koju pruža medicinska povijest. Ne smijete imati lažne podatke ili dodavati dodatne sadržaje onima navedenim u drugim dokumentima.

- Očisti ekspoziciju. Unatoč sadržaju medicinskog jezika, sadržaj mora biti jednostavan za tumačenje i razumijevanje.

- Koherentan. Pisani slijed događaja bolesti mora biti povezan sa stvarnošću, u smislu evolucije i kronologije.

- Veraz. Podaci dobiveni epikrizom moraju se podudarati s informacijama koje je dostavio pacijent i koji su zabilježeni. Mišljenje liječnika i njihova pismena procjena također bi trebali biti izloženi bez izmjena.

- Medicinsko-pravni dokument I povijest i epikrisa predstavljaju potporu medicinskog djela koje se provodi na svakom pacijentu. Svaki pravni postupak - kao što je tužba - uzet će u obzir informacije sadržane u tim dokumentima.

Kako se to radi??

Epikrizu se mora temeljiti na podacima sadržanim u kliničkoj povijesti. Sadržaj mora biti istinski odraz podataka koje pruža dokument, stoga njegova objektivnost; stoga ne prihvaća promjene ili izmjene. Priprema medicinskog izvješća o iscjedku odgovara liječniku.

Opće informacije

Dokument mora biti pripremljen u obliku u kojem je utvrđena zdravstvena ustanova. Struktura epikrize mora sadržavati točnu identifikaciju pacijenta, uključujući puno ime, spol, dob, osobnu iskaznicu i adresu prebivališta. Važno je zabilježiti datum polaska.

Klinička povijest

- Razlog za konzultacije i sažetak bolesti.

- Privremena dijagnoza kojom je primljen u dom zdravlja.

- Vrijeme hospitalizacije, s točnim datumom prijema i otpusta

evolucija

To na sintetiziran način objašnjava tijek bolesti tijekom hospitalizacije.

- Klinički status bolesnika tijekom hospitalizacije.

- Rezultati komplementarnih medicinskih testova, kao što su laboratorij, slike i posebni testovi.

- Promjene u dijagnozama zbog dodatnih procjena ili rezultata ispitivanja.

- Komplikacije tijekom razdoblja hospitalizacije.

- Nalazi drugih bolesti ili kliničkih stanja razlikuju se od onih koji su uzrokovali upis

liječenje

Obuhvaća primljeni tretman, uzimajući u obzir medicinsku skrb i korištene lijekove; ovo liječenje može biti farmakološko, a ne farmakološko.

Uključeni su i drugi postupci kao što su izlječenje i manje operacije. U slučaju operacija, mora se navesti vrsta provedene intervencije.

zaključci

To uključuje medicinsku prosudbu ili zaključke nakon hospitalizacije. Time se utvrđuje konačni rezultat zdravstvenog stanja pacijenta:

- Ukupno liječenje.

- Djelomično iscjeljivanje.

- Postojanost kliničke slike ili njezino razmatranje kao kronični proces.

- Prognoza, ako nema poboljšanja ili ako je kronična bolest.

preporuke

- Farmakološki, izlažući privremene ili trajne lijekove koje treba primiti.

- Tu primjenjuju nefarmakološke. Prehrana, preporuke o tjelesnoj aktivnosti, režim mirovanja.

- Naknadne medicinske konzultacije, liječnik ili liječnik. To se radi kako bi se provjerilo zdravstveno stanje nakon pražnjenja.

- Upućivanje na specijaliste, što se događa u slučaju bolesti dijagnosticiranih u razdoblju hospitalizacije.

- Fizikalna terapija i rehabilitacija, kada je to potrebno.

- Privremeni ili trajni invaliditet. Zaključak koji odgovara fizičkoj ili mentalnoj posljedici bolesti.

Na kraju, izvješće mora sadržavati identifikaciju liječnika, njegov vlastiti potpis i odgovarajuće podatke o njegovoj stručnoj osposobljenosti. Pečat i potpis adrese institucije bit će potvrda podnesenog izvješća.

primjer

Bolnica SCDJ

epicrisis

Pacijent: Juan Pérez

Dob: 40 godina

Potvrda: 18181818

Datum: 16.06.2018

Adresa: Glavna ulica # 12. Avenida Independencia. Grad podrijetla.

Medicinski sažetak

Razlog za savjetovanje: bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, toplinski porast.

Sadašnja bolest: 40-godišnji bolesnik koji je bio konzultiran zbog 3-dnevne bolesti karakterizirane teškim bolovima u abdomenu u epigastriju, ozračenim u roku od nekoliko sati do desne zdjelične jame, popraćene od početka mučninom-povraćanjem i povišenjem toplinski nije kvantificiran, pa je otišao u ovaj centar.

Privremena dijagnoza prihoda

1 - Kirurški akutni abdomen.

2. Akutni upala slijepog crijeva.

Datum upisa: 14.06.2018 

Datum odlaska: 16.06.2018

Dani hospitalizacije: 3

evolucija

Pacijent koji je od prijema imao postojane simptome. Pokazuju se apsolutna prehrana, hidratacija, paraklinički pregledi i procjena operacijom. Laboratoriji zaključuju leukocitozu s brojem od 18,000 x mm3 s jasnim odstupanjem udesno.

Procjena kirurškog zahvata potvrđuje dijagnozu akutne upale slijepog crijeva, pa se zahtijeva hitna preoperativna procjena i operacija..

Postoperativna bez komplikacija Kardiovaskularna procjena pokazuje visoke vrijednosti krvnog tlaka, koje su se održavale do jučer, zahtijevajući antihipertenziv.

Za današnje poboljšanje kliničke slike, tako je odlučeno da se otpusti.

liječenje

Kirurško: apendektomija pomoću McBourney tehnike.

Farmakologija: Antibiotska terapija, hipertenzija, hidratacija + zaštita želuca.

zaključak

Bolesnik s kliničkim poboljšanjem nakon zahvata, bez komplikacija u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju. Tolerira hranu. Morate ići na kontrolu srca što je prije moguće.

Dijagnoza iscjedka

1. Neposredno poslijeoperacijsko razdoblje apendektomije.

Visok krvni tlak.

preporuke

- Liječenje antibioticima 7 dana. Analgetici samo u slučaju boli.

- Meka dijeta do medicinske kontrole. Svakodnevno liječenje operativne rane.

- Fizički odmor 1 mjesec.

- Medicinska kontrola u 10 dana.

- Idite na internu medicinu ili kardiologiju za kontrolu krvnog tlaka.

Liječnik

20202020 Potvrda

Karneti broj 131313

Sanitarna registracija 2323

reference

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. Oporavio se od bigmed.info
2. Wikipedija (zadnja obnova 2018.). Povijest bolesti Preuzeto s en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Preuzeto s hr.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Povijest sadašnje bolesti (HPI). Dobavljeno iz meded.ucsd.edu
5. (N. D.). Epikrizam izlučivanja, povijest bolesti. Preuzeto s acikgunluk.net