Znak Westermark Uzroci, znakovi, lažni pozitivci



Znak Westermark je nalaz gotovo patognomonske radiografije prsnog koša plućne tromboembolije bez plućnog infarkta. Kada se pojavi rano u stadiju koji se naziva akutna plućna tromboembolija, dopuštajući započeti liječenje prije nego što pluća dožive infarkt, što poboljšava prognozu kliničke slike.

Prvi put ga je 1938. godine opisao Dr. Nils Westermark iz bolnice St. Göran u Stockholmu, Švedska. Znak je i dan danas valjan s obzirom na to da je njegova specifičnost vrlo visoka; međutim, njezina odsutnost ne isključuje prisutnost tromboembolije.

Iako je to vrlo korisno radiološko otkriće jer je rijetko, u okviru razvoja novih dijagnostičkih tehnologija, sadašnja tendencija je da se više oslanjaju na kompjutorsku tomografiju (CAT), budući da pruža više informacija ne samo o stanje pluća, ali na ostatak torakalnih struktura.

indeks

  • 1 Radiološki nalazi 
  • 2 Uzroci
  • 3 Pridruženi znakovi 
  • 4 Osjetljivost i specifičnost 
  • 5 Lažni pozitivni rezultati 
    • 5.1 Tehnički uvjeti 
    • 5.2 Ustavni čimbenici
    • 5.3. Patološka stanja
  • 6 Reference 

Radiološki nalazi

Znak Westermark karakterizira radiolucentno područje (manje gustoće od okolnog tkiva), trokutastog oblika s vrhom usmjerenim prema brežuljku pluća..

Proširenje područja koje predstavlja znak je promjenjivo, budući da može biti vrlo malo kada tromboembolija zahvaća samo jedan segment pluća, ili je vrlo velik kada utječe na cijeli režanj. Čak je moguće da zauzima cijelo pluća u slučajevima zahvaćanja glavnog debla plućne arterije.

Još jedna značajka znaka Westermark je smanjenje vaskularne mreže plućnog parenhima, tj. Mreža malih plućnih kapilara je manje vidljiva u području zračenja..

uzroci

Prisutnost znaka Westermark posljedica je hipoperfuzije plućnog tkiva u području tromboembolije.

Kada normalna količina krvi u plućni parenhim ne dosegne (zbog infarkta), radiološka gustoća tkiva se smanjuje i stoga izgleda više crno na rendgenskom snimku (radiolucentno) u području koje navodnjava zahvaćena posuda..

U tom smislu, jer plućne arterije imaju tendenciju da se dijele na parne grane (arterija daje dvije grane, od kojih svaka daje još dvije grane, i tako dalje) lako je razumjeti trokutasti oblik radiolucentne površine.

Vrh odgovara točki na kojoj je ometena arterijska arterija (ili glavnom, lobarnom ili segmentnom), a baza odgovara zadnjim granama.

Povezani znakovi

Kada se plućna tromboembolija javlja u glavnoj plućnoj arteriji, znak Westermark obično je popraćen Fleischnerovim znakom.

Fleischnerov znak sastoji se u povećanju proksimalne plućne arterije povezane s amputacijom na mjestu gdje tromb stvara opstrukciju..

Kombinacija oba znaka je praktično jednoznačna, pa je liječnik ovlašten odmah započeti liječenje tromboembolije pluća..

Osjetljivost i specifičnost

Znak Westermark pojavljuje se samo u 2% do 6% slučajeva plućne tromboembolije bez infarkta; to jest, ne pojavljuje se često, ali kada je gotovo sigurno to je zbog prisutnosti plućne tromboembolije.

U PIOPED-ovoj studiji orijentiranoj za određivanje dijagnostičke vrijednosti različitih radioloških nalaza u usporedbi sa zlatnim standardom dijagnostike (skeniranje pluća) - utvrđeno je da je znak Westermark vrlo neosjetljiv, budući da se pojavljuje u manje od 10% slučajeva.

Sada, kada se pojavi znak Westermark, dijagnostička izvjesnost se približava 90%, što ga čini vrlo specifičnim znakom koji dopušta pokretanje liječenja kada se otkrije..

Unatoč gore navedenom, studija PIOPED zaključuje da nijedan nalaz rendgenskog snimka prsnog koša (uključujući Westermarkov znak) nije dovoljan za točnu dijagnozu plućne tromboembolije (PE)..

U tom smislu, identifikacija bilo kojeg od znakova omogućuje sumnju na dijagnozu iako njezina odsutnost to ne isključuje.

Stoga se preporuča obavljanje pulmonalnog gamagrama (studija izbora) ili CT ili plućne angiografije u prsnom košu (ovisno o dostupnosti resursa i kliničkim stanjima pacijenta), kao dijagnostička studija izbora u svim slučajevima u kojima se sumnja TEP.

Lažni pozitivni rezultati

Iako je istina da je ovo vrlo specifičan nalaz, uvijek postoji mogućnost lažno pozitivnih nalaza; to jest, uvjeti u kojima se pojavljuje znak Westermark (ili izgleda da se pojavljuje) bez plućne tromboembolije.

To je zbog određenih tehničkih, anatomskih ili fizioloških uvjeta koji mogu generirati slike slične Westermark znaku; Među ovim uvjetima su sljedeći:

Tehnički uvjeti 

- Rendgen je vrlo prodro.

- Neporavnanje tijekom izlaganja rendgenskim zrakama (rotirani prsni koš).

- Radiološka oprema niske rezolucije.

- Radiografija izvedena s prijenosnom opremom (obično tehnički uvjeti za te rendgenske snimke nisu idealni).

Ustavni čimbenici

U nekim slučajevima anatomske i ustavne karakteristike pacijenta mogu stvoriti lažno pozitivan nalaz; to se često može vidjeti u: 

- Bolesnici s istaknutim grudima koji generiraju relativno povećanje gustoće pluća u području dojke, što stvara iluziju radiolucentne površine na periferiji.

- Asimetrija mekih tkiva prsnog koša (kao u slučaju bolesnika koji prolaze jednostranom radikalnom mastektomijom ili agenezom velikog mišića prsnog koša), stvarajući optički učinak koji se može zamijeniti znakom Westermark.

Patološka stanja

Neki medicinski uvjeti mogu predstaviti nalaze vrlo slične Westermarkovom znaku, stvarajući stupanj konfuzije koji bi mogao zakomplicirati dijagnozu. Među takvim uvjetima su: 

- Usredotočenost usredotočenog zraka (opstrukcija sekundarnog bronha zbog infekcije ili tumora).

- Kompenzacija hiperinflacije (zbog bolesti ili kontralateralne kirurgije pluća).

- Emfizem uz prisutnost bikova. Prema obliku i položaju bika, moglo bi se zbuniti sa slikom znaka Westermark.

- Kongenitalna srčana oboljenja povezana s plućnom hipoperfuzijom, kao u slučaju tetralogije Fallot, tricuspid atresia i Ebstein malformacije.

U svim tim slučajevima, korelacija s kliničkim nalazima je neophodna kako bi se izbjegla pogrešna dijagnoza..

U tom smislu, kod svakog pacijenta bez faktora rizika za plućnu tromboemboliju, čiji klinički simptomi ne odgovaraju tom entitetu, treba razmotriti mogućnost lažno pozitivnog pozitivnog rezultata ako se na rendgenskom snimku prsnog koša nalazi nalaz sličan Westermarkovom znaku..

U svakom slučaju, kompjutorska tomografija grudnog koša bit će vrlo korisna kako bi se ustanovila početna dijagnoza i razlika, iako se klinički nalaz uvijek treba uzeti kao temelj dijagnostičkog procesa tijekom fizikalnog pregleda..

reference

  1. Worsley, D.F., Alavi, A., Aronchick, J.M., Chen, J.T., Greenspan, R.H., & Ravin, C.E. (1993). Radiografski nalaz prsnog koša u bolesnika s akutnom plućnom embolijom: zapažanja iz studije PIOPED. Radiology, 189 (1), 133-136.
  2. Abbas, A., St. Joseph, E.V., Mansour, O.M., & Peebles, C.R. (2014). Radiografska obilježja plućne embolije: znakovi Westermark i Palla. Poslijediplomski medicinski časopis, postgradmedj-2013.
  3. Bedard, C.K., & Bone, R.C. (1977). Znak Westermark u dijagnostici plućne embolije u bolesnika s sindromom respiratornog distresa kod odraslih. Kritična medicina za njegu, 5 (3), 137-140.
  4. Batallés, S.M. (2007). Znak Westermark. Revista Argentina de Radiología, 71 (1), 93-94.
  5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., i Sundaram, B. (2013). Prikaz akutne plućne embolije. Hitna radiologija, 20 (2), 89-101.