Simptomi, uzroci i liječenje subarahnoidnog krvarenja

subarahnoidno krvarenje to je izlijevanje krvi proizvedeno u subarahnoidnom prostoru. Potonji je dio moždane moždane moždine, a šupljina kroz koju cirkulira cerebrospinalna tekućina. Ova tekućina je odgovorna za zaštitu mozga od ozbiljnih ozljeda, služi kao madrac.

Subarahnoidni prostor je između arahnoidnog sloja i dure, koji su dva od tri sloja moždane moždane ovojnice. To su membrane koje podržavaju, njeguju i štite mozak i leđnu moždinu.

Prvi uzrok subarahnoidnog krvarenja je ruptura aneurizme (dilatacija zidova arterija ili vena). Rijetko, to može biti uzrokovano arteriovenskim malformacijama.

Najčešće su sakularne aneurizme, tj. Vrećaste vrećice u zidu arterija. Oni odgovaraju 95% aneurizme koja rupturira i može izazvati subarahnoidno krvarenje.

Općenito, aneurizme potječu iz arterijskih grana na bazi mozga. Mogu se pojaviti na poligonu Willisa (koji se nazivaju i cerebralni arterijski krug) ili blizu njega. Najveće aneurizme nalaze se u srednjoj moždanoj arteriji.

Područja koja su najviše pogođena aneurizmom su: spoj karotidne arterije s posteriornom komunikacijskom arterijom, prednja komunikacijska arterija i prva bifurkacija srednje cerebralne arterije u Silvio pukotini.

Subarahnoidno krvarenje je stanje koje se može pojaviti brzo i bitno je da pogođena osoba odmah dobije medicinsku pomoć kako bi osigurala njihov opstanak. Obično se javlja u dobi od 40 do 60 godina.

Smrtnost do 30% u prvom mjesecu, čak i primjenom najnovijih tretmana. Subarahnoidno krvarenje je ozbiljno stanje koje može uzrokovati posljedice u 60% bolesnika. 40% preživjelih ostaje u stanju ovisnosti.

Učestalost subarahnoidnog krvarenja je visoka u SAD-u, Finskoj i Japanu, dok je u Novom Zelandu i na Bliskom istoku niža.

Incidencija je osobito niska u Rodezovim Indijancima i Afrikancima u usporedbi s Europljanima, što se može objasniti nižom stopom arterioskleroze u tim populacijama.

uzroci

Kao što je već spomenuto, ruptura aneurizme je glavni uzrok subarahnoidnog krvarenja, dosežući 85% ne-traumatskih uzroka.

Drugi uzroci mogu biti krvarenje zbog arteriovenske malformacije, poremećaja koagulacije ili uporabe antikoagulansa..

Subarahnoidno krvarenje također može uzrokovati traumatsku povredu uslijed prometne nesreće ili pada.

Postoje različiti uvjeti koji koreliraju s formiranjem sakularne aneurizme. Primjerice: hipertenzija, arterioskleroza (stvrdnjavanje stijenki arterija), vaskularna asimetrija u krugu Willisa, perzistentna glavobolja, hipertenzija uzrokovana trudnoćom, upotreba dugotrajnih analgetika i povijest bolesti obitelji s moždanim udarom.

Iako aneurizme nisu kongenitalne, iako postoji određeni stupanj genetske dispozicije u njihovom izgledu, kao što se događa u drugim bolestima vezivnog tkiva. Poznato je da neke obitelji imaju tri ili više članova prvog ili drugog stupnja koji su imali aneurizmu.

Sakularne aneurizme mogu se razviti zbog nedostatka kontinuiteta glatkog mišića srednjeg sloja u bifurkacijama arterija. Zid arterije izbija kroz defekt mišića i stvara se sakularna formacija ili "vrećica".

Vrećice imaju tanak zid vlaknastog tkiva. U njima su deponirani ugrušci i fibrin. Prikazan je kao otečeni balon, a ruptura se događa kada postoji intrakranijalni tlak. To se može pojaviti iz raznih razloga, kao što su fizički ili emocionalni stres, dizanje teških predmeta, defekacija ili seks.

Rizik od rupture aneurizme varira ovisno o veličini. Postoji manji rizik kod onih koji su manji od 3 milimetra.

Subarahnoidno krvarenje se može pojaviti u bilo kojoj dobi, čak se i neki ljudi rađaju s aneurizmom koja ga može uzrokovati. Ti bolesnici moraju imati kontinuirano medicinsko praćenje kako bi se spriječile i kontrolirale moguće komplikacije.

Žene su češće izložene subarahnoidnim krvarenjima od muškaraca. Ostali čimbenici rizika koji povećavaju vjerojatnost patnje subarahnoidnog krvarenja su pušenje, zlouporaba alkohola i visoki krvni tlak.

simptomi

Subarahnoidno krvarenje je hitna medicinska pomoć koja zahtijeva brzu pozornost. Zdravstveno osoblje mora biti spremno dijagnosticirati ga i uputiti pacijenta u specijalizirane centre kako bi učinkovito intervenirala.

- Kada dođe do subarahnoidnog krvarenja dolazi do naglog porasta intrakranijalnog tlaka. Isprva je prisutna intenzivna i iznenadna glavobolja. Pacijenti ga opisuju kao "najgoru glavobolju koju su ikada imali", a to može dovesti do gubitka svijesti.

- Povraćanje je također česta pojava, iako se u izolaciji mogu pojaviti mučnina, fonofobija (osjetljivost na buku) i fotofobija (osjetljivost na svjetlo)..

- Epileptički napadaji mogu se pojaviti kada se električna aktivnost mozga promijeni.

- S druge strane, može postojati bol u vratu, obamrlost u tijelu, bol u ramenu, zbunjenost, razdražljivost i gubitak budnosti..

- Kod fizičkog pregleda može se naći ukočen vrat, iako se ponekad pojavljuje samo nekoliko sati nakon njegovog pojavljivanja.

- Povećanje intrakranijalnog tlaka može se prenijeti u područje cerebrospinalne tekućine koja okružuje optičke živce. To može dovesti do rupture vena u mrežnici, uzrokujući poremećaje vida.

- Tijekom prva 2 ili 3 dana može doći do povećanja tjelesne temperature, ali gotovo nikada ne raste s 39 stupnjeva.

Drugi rani neurološki znakovi mogu se pojaviti i nakon subarahnoidnog krvarenja i variraju ovisno o mjestu aneurizme:

- Hemipareza (slabost u samo jednoj polovici tijela), osobito kada postoji aneurizma u medijalnoj cerebralnoj arteriji.

- Parapareza (mala poteškoća u kretanju donjih ekstremiteta): može se pojaviti kada postoji aneurizma u prednjoj komunikacijskoj arteriji ili spinalnoj arteriovenskoj malformaciji.

- Cerebelarna ataksija (gubitak koordinacije mišića zbog zahvaćenosti malog mozga): kada postoji disekcija vertebralne arterije.

- Paraliza trećeg kranijalnog živca (zahvaćen okulomotorni živac, odgovoran za mišiće oka). Pojavljuje se kada postoji aneurizma u unutarnjoj karotidnoj arteriji, posebno na početku stražnje komunikacijske arterije.

- Paraliza IX (glosofaringealnog živca) i XIII kranijalnog živca (hipoglosalnog živca odgovornog za koordinaciju pokreta jezika): kada postoji disekcija vertebralne arterije.

Približno 25 do 50% bolesnika umire u prvoj rupturi aneurizme, ali veliki dio preživljava i poboljšava se u sljedećim minutama. Cerebralni vazospazam (sužavanje arterija) može se pojaviti 4 do 9 dana nakon rupture..

dijagnoza

Iako je to jedna od najčešćih kliničkih slika u neurologiji, pogreške u dijagnostici su vrlo česte. Može se pomiješati s migrenom, meningitisom, cerebralnom ishemijom, hipertenzivnom encefalopatijom i emocionalnim poremećajima.

Često je subarahnoidno krvarenje otkriveno prilikom fizičkog pregleda. Liječnik može vidjeti da pacijenti imaju ukočene probleme s vratom i vidom. Iako je za provjeru, morate obaviti druge specifične testove.

Subarahnoidno krvarenje se dijagnosticira iz prisutnosti krvi u cerebrospinalnoj tekućini. To se može otkriti CT-om ili lumbalnom punkcijom.

U 90% slučajeva ovaj se znak može opaziti ako se tomografija izvodi u prvih 24 sata. Ako je ovaj test negativan, treba izvršiti lumbalnu punkciju. Ovo potvrđuje subarahnoidno krvarenje ako je isključeno da je posuda ozlijeđena prilikom izvođenja punkcije.

Kompjutorska tomografija pomaže u pronalaženju aneurizme i području rizika od pojave vazospazma. Kada postoji velika količina krvi postoji veći rizik.

Nakon tomografije treba izvršiti angiografiju četiriju moždanih žila. Obično ovaj test ne pokazuje uzrok krvarenja, ali ako se ponovi u narednim danima, aneurizma se može promatrati.

Ako se ne dokaže da je aneurizma, najbolje je napraviti MR kako bi se tražile arteriovenske malformacije u mozgu, moždanom deblu ili leđnoj moždini..

Također je potrebno provesti elektrokardiograme koji pokazuju promjene ili elektrolitska ispitivanja krvi. To je analiza za mjerenje razine minerala prisutnih u krvi ili urinu.

Isto tako, može se provesti transkranijalni dopler (zvučni valovi koji omogućuju slike mozga i cerebrospinalne tekućine) kako bi se potvrdio vazospazam..

Da bi se utvrdilo postoji li subarahnoidno krvarenje, važna je diferencijalna dijagnoza. Drugim riječima, potrebno je osigurati da se ne miješa s drugim stanjima kao što su epilepsija, metaboličke encefalopatije, alkoholna intoksikacija, tumori koji uzrokuju krvarenja, meningitis, cervikalni osteoartritis, kontrakture cerviksa ....

Različite skale također se koriste za mjerenje težine subarahnoidnog krvarenja prema njegovim kliničkim manifestacijama. Najčešći s Huntovom i Hess skalom, Fisherovom skalom i mjerilom Svjetske federacije neuroloških kirurga.

liječenje

Liječenje je usredotočeno na isključivanje aneurizme ili vaskularne malformacije cirkulacije. To se mora učiniti odmah kako bi se spriječilo ponavljanje krvarenja.

To se postiže operacijom, usporavanjem ili smanjenjem protoka krvi zahvaćene arterijske žile (embolizacija).

To se može učiniti s balonima vođenim kateterom za otvaranje krvnih žila. Zatim se postavljaju "zavojnice", koje se sastoje od malih mekih metalnih spirala. One se uvode u aneurizmu tako da se protok krvi blokira i spriječi lom.

Bolesnike koji se ne mogu operirati treba liječiti sve dok ne budu operirani. To znači da moraju biti u mirovanju i sa središnjom linijom (kateter).

Osobe koje pate od značajnih neuroloških deficita trebaju biti primljene u odjel za intenzivnu njegu. Sve mjere treba koristiti za smanjenje intrakranijalnog tlaka, uključujući hiperventilaciju, upotrebu manitola (diuretik) i sedaciju.

Pacijent mora biti u prostoriji sa slabim osvjetljenjem, izoliran i uz lijekove koji sprječavaju zatvor, te analgetike ako je potrebno.

Mogu se pojaviti napadaji koji stvaraju nove aneurizme, stoga je potrebna primjena antikonvulziva.

Također može biti potrebno liječiti vazospazme. Da biste to učinili, koriste se lijekovi poput nimopidina ili papaverina.

Druga tehnika je transluminalna dilatacija (dilatacija arterije kroz kateter s balonom koji bubri i ispuhuje).

Vasospazam se također može liječiti induciranjem hipertenzije i hipervolemije. To bi trebalo biti učinjeno nakon operacije aneurizme, jer bi to moglo prouzročiti ponovno krvarenje.

komplikacije

Subarahnoidno krvarenje uzrokuje ne-neurološke komplikacije koje su najčešće i mogu uzrokovati smrt. Ove komplikacije mogu biti srčane aritmije, plućni edem, plućne infekcije, bubrežni poremećaji i hiponatremija (niska razina natrija)..

S druge strane, neurološke komplikacije mogu biti:

- ponovnog krvarenja: pojavljuje se u 30% slučajeva prvog mjeseca. Kada dođe do ponovnog krvarenja postoji stopa smrtnosti od 70%.

 - sužavanja krvnih žila: je glavni uzrok smrtnosti u subarahnoidnom krvarenju.

 - hidrocefalus: abnormalno povećanje količine cerebrospinalne tekućine u mozgu. Pojavljuje se u 25% slučajeva.

Sva ta oštećenja mogu uzrokovati ozljede mozga uništavanjem neurona.

Ovisno o području zahvaćenog mozga, osoba može patiti od posljedica kao što su paraliza ili slabost na jednoj strani tijela, problemi ravnoteže, afazije (problemi koji stvaraju ili razumiju govor), poteškoće s pamćenjem, problemi kontrole impulsa, dezinhibicija itd..

prognoza

Oko 51% osoba koje pate od subarahnoidnog krvarenja umire. Dok trećina ljudi koji prežive može biti ovisna.

Većina smrtnih slučajeva događa se u sljedeća 2 tjedna, tako da je nakon tog razdoblja pacijent najvjerojatnije preživio. 10% njih prije primanja medicinske pomoći i 25% unutar 24 sata od krvarenja. Zato je važno odmah posjetiti liječnika.

Razina svijesti pacijenta prilikom primanja, kao i dob i količina krvi u krvarenju su čimbenici povezani s lošom dijagnozom..

Period oporavka subarahnoidnog krvarenja je vrlo dug i komplikacije mogu nastati ako je pacijent stariji ili lošijeg zdravlja. U nekim slučajevima, liječenje ne jamči poboljšanje pacijenta, pa čak i neki umiru nakon toga.

Treba naglasiti da je rana pažnja od ključne važnosti. Kada osoba predstavlja prve simptome ovog stanja, treba hitno otići u dom zdravlja.

reference

1. Becske, T. (12. kolovoza 2016.). Subarahnoidno krvarenje. Preuzeto iz programa Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E.S., Batjer, H.H., Dacey, R.G., Dion, J.E., Diringer, M.N., ... & Rosenwasser, R.H. (2009). Smjernice za liječenje aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M.R., Batjer, H.H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R.C., ... i Thies, W. (1994). Smjernice za liječenje aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F.E. i Fernández Pardal, M. M. (2011). Neurology (1. izdanje u digitalnom formatu.). Buenos Aires: Uredništvo Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Medicinska patologija Barcelona: Toray-Masson.
6. Suarez, J. I., Tarr, R.W., & Selman, W.R. (2006). Aneurizmatsko subarahnoidno krvarenje. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A., i Vivancos Mora, J. (2015). Subarahnoidno krvarenje Medicina - akreditirani program kontinuiranog medicinskog obrazovanja, 11 (71), 4252-4262.
8. Moore, K. (7. prosinca 2015.). Subarahnoidno krvarenje. Preuzeto s Healthline: healthline.com.