Udio:
Karakteristike Sentinel događaja, razlike s nepoželjnim događajem i primjeri
sentinel događaj sve je to neočekivana situacija, koja nije vezana uz prirodnu povijest bolesti, a koja ugrožava tjelesni integritet, zdravlje, pa čak i život pacijenta. Općenito, sentinel događaji imaju veze s radom zdravstvenog osoblja.
Ti su događaji u većini slučajeva povezani s ljudskim ili opremljenim pogreškama tijekom procesa zdravstvene skrbi. Važnost ispravne identifikacije sentinel događaja je da se većina može izbjeći pri provedbi ispravnih protokola djelovanja. Cilj je da se vaša stopa približava nuli.
Sentinel događaji imaju etičke i pravne posljedice za osoblje i instituciju. Iako izvršavanje svakog medicinskog akta ima individualnu odgovornost, institucije moraju jamčiti sigurnost pacijenata. U tu svrhu provode protokole djelovanja u svakom pojedinom slučaju, kao i odgovarajuće mjere nadzora.
indeks
- 1 Glavne značajke
- 2 Razlika između sentinel događaja i nuspojava
- 3 Najčešći sentinel događaji
- 4 Primjeri
- 5 Kvazi-neuspjeh
- 6 Reference
Glavna obilježja
Da bi se štetni događaj smatrao sentinel događajem, on mora ispunjavati dvije temeljne značajke:
- Proizvedite štetu ili ugrozite zdravlje ili život pacijenta.
- Povezanost s postupkom tijekom procesa zdravstvene skrbi, čak i ako to nije medicinski postupak kao takav.
U tom smislu prva točka je vrlo važna, budući da postoji tendencija da se svaka pogreška tijekom njege kataloga katalogizira kao sentinel događaj, ma kako beznačajan, a to nije točno.
To uzrokuje oštećenje ili dovodi pacijenta u opasnost
Uzmite slučaj laboratorijskog asistenta koji će uzeti uzorak krvi i ne može to učiniti pri prvoj punkciji, budući da je potrebno probati još dva puta.
Nesumnjivo, to stvara neugodu za pacijenta, ali ni u kojem slučaju ne ugrožava njihovo zdravlje ili život, tako da se ne može klasificirati kao sentinel događaj..
Naprotiv, da vidimo slučaj u kojem je pacijentu kojem su rekli 3 jedinice heparina, a umjesto toga dobile 3 jedinice inzulina jer su bočice bile zbunjene..
U tom slučaju, primjena inzulina može izazvati hipoglikemiju kod pacijenta koji nema dijabetes i može dovesti do smrti. Dakle, ovo je sentinel događaj.
Vezano za čin koji se obavlja za zdravstvenu skrb pacijenta
Ako pacijent ispadne iz kreveta kod kuće i primi određeni lijek, to je nepovoljan događaj, ali ako dođe do pada sa stola dok idete na rendgenski stol, to je sentinel događaj..
Kao što možete vidjeti, u oba slučaja to je pad, a ni u jednom od ova dva događaja nije razvijen medicinski čin (injekcija, operacija, studija, itd.). Međutim, u drugom slučaju to je sentinel događaj, budući da se dogodio u transferu unutar zdravstvene ustanove za provođenje studije koja se odnosi na zdravlje.
Budući da je pad u stanju prouzročiti štetu zdravlju i životu pacijenta, drugi pad zadovoljava dva uvjeta da se označi kao sentinel događaj.
Razlika između sentinel događaja i nuspojava
Sentinel događaji se odlikuju generiranjem u okviru medicinske intervencije i ovise o uvjetima medicinskog okruženja i učinku zdravstvenog osoblja..
Nasuprot tome, štetni događaji imaju varijable vezane uz pacijenta i njegovu reakciju (biološke varijable), kao i elemente okoliša koji su izvan kontrole zdravstvenog osoblja.
Najčešći sentinel događaji
Kao što je već spomenuto, sentinel događaji povezani su s ljudskom greškom ili tehničkim neuspjehom tijekom izvršenja djela koje je izravno ili neizravno povezano s zdravstvenom skrbi..
Dok neki sentinel događaji mogu biti klasificirani kao medicinski nesavjestan, drugi ne. Stoga su ponekad oba pojma zbunjena kada se u stvarnosti preklapaju u nekom trenutku, ali nisu isti.
Među najčešćim stražarskim događajima su:
- Padovi pacijenata.
- Ozljede uzrokovane kvarom opreme.
- Operacije na pogrešnom mjestu.
- Izvođenje pogrešnih postupaka.
- Kašnjenje u provedbi tretmana za neke okolnosti.
- Zbunjenost u primjeni lijeka.
- Primjena krvnih produkata koji su bili namijenjeni drugom pacijentu.
- Indikacija i / ili primjena kontraindiciranih lijekova.
Popis je dug i može se dalje proširiti, obuhvaćajući širok raspon medicinskih i paramedicinskih djela. Zato je nadzor i kontrola sentinel događaja tako važna.
Isto tako, razvoj protokola s ciljem izbjegavanja ljudske pogreške i neuspjeha opreme od najveće je važnosti. Cilj je da se stražarski događaji približe nuli.
Primjeri
Neki primjeri sentinel događaja su:
- Pacijentica je izrezana labavim kolicima.
- Desno oko je djelovalo umjesto lijevog
- Kada je bila indicirana kontrola štete, pokušana je potpuna operacija traume.
- Pacijent s upadom slijepog crijeva djeluje 24 sata nakon prijema, jer nije bilo materijala ili osoblja za obavljanje operacije prije, iako je bilo naznačeno da se ona obavlja što je prije moguće..
- Pacijenta koji prima inzulin umjesto heparina.
- Može se dogoditi da dođu dva globularna koncentrata: A za pacijenta 1 i B za pacijenta 2. Ali kada su postavljeni, dolazi do neuspjeha verifikacije i svaki pacijent prima globularni koncentrat koji odgovara drugom.
- Pacijent poznat kao alergičan na penicilin dobiva dozu ovog antibiotika.
Kvazi-fault
Konačno, važno je spomenuti i kvazi-pogreške. To nisu samo kontrolni događaji na vlasti koji su izbjegnuti jer su protokoli kontrole i nadzora ispravno funkcionirali.
Uzmimo za primjer dva najčešća ranije spomenuta sentinel događaja. Moguće je da će krvni proizvodi biti davani pogrešnom pacijentu; međutim, s obzirom da broj transfuzije mora potpisati liječnik, medicinska sestra i bioanalitičar, jedan od odgovornih primijetio je i ispravio pogrešku.
Isto se može primijeniti na operaciju pogrešnog oka; u ovom slučaju smatralo se da će desno oko biti operirano, ali u kontrolnom popisu instrumentalista i anesteziologa bilo je moguće potvrditi da je programirana operacija bila ona lijevog oka, čime je izbjegnuta ozbiljna pogreška..
U oba slučaja događaji se klasificiraju kao kvazi-neuspjesi, s obzirom na to da je riječ o prekinutom sentinel događaju zbog ispravnog izvršenja kontrolnih mjera..
reference
- Alert, S.E. (2008). Ponašanja koja podrivaju kulturu sigurnosti. Upozorenje o događajima čuvara, (40).
- Alert, S.E. (2006). Korištenje usklađivanja lijekova kako bi se spriječile pogreške. Časopis o kvaliteti i sigurnosti pacijenata [serial online], 32 (4), 230-232.
- Baker, E.L. (1989). Sustav za obavješćivanje o događajima u Sentinelu za profesionalne rizike (SENSOR): koncept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
- Saufl, N.M. (2002). Sentinel događaj: operacija pogrešnog mjesta. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
- DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Izbjegavanje pogrešne operacije na mjestu: sustavni pregled. Spine, 35 (9S), S28-S36.
- Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Pogrešni postupci, pogrešni postupci i pogrešni pacijenti: jesu li spriječeni? Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
- Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Pogrešni postupci, pogrešni postupci i pogrešni pacijenti: jesu li spriječeni? Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
- Knight, N., i Aucar, J. (2010). Korištenje anatomskog oblika obilježavanja kao alternativa Univerzalnom protokolu za sprječavanje pogrešnog mjesta, pogrešne procedure i kirurške operacije pogrešne osobe. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.