Značajke i primjeri događaja u Cuasifalli



događaj quasifalla, Također se naziva gotovo neuspjeh ili kvazi neuspjeh, bilo koja radnja koja je mogla uzrokovati nepovoljan događaj, ali, srećom ili pravovremenom intervencijom, nije se dogodila. U nekim literaturama također se pretpostavlja kao quasifalla na medicinsku pogrešku koja, iako je postojala, nije bila identificirana, tako da nema zapisa o tome.

Identificiranje i analiziranje kvazifala omogućuje identificiranje gdje su moguće slabosti u zdravstvenom sustavu i njegove prednosti, s obzirom da je neki element navedenog sustava uspio odrediti i zaustaviti nepovoljan događaj..

S druge strane, nepovoljan događaj je šteta koju je pacijent pretrpio tijekom procesa medicinske skrbi, uzrokujući produljenje hospitalizacije i / ili neke invalidnosti u vrijeme otpusta.

Pojmovi nepovoljnih događaja i kvazi-neuspjeha općenito se koriste u sustavima kontrole kvalitete u zdravstvu kako bi se riješili problemi sigurnosti pacijenata i upravljanja rizikom u bolnicama..

indeks

  • 1 Glavne značajke
    • 1.1 Ljudska pogreška
    • 1.2 Složenost nije sinonim za učinkovitost
  • 2 Primjeri quasifallas događaja
    • 2.1 Slučaj 1
    • 2.2 Slučaj 2
    • 2.3 Slučaj 3
  • 3 Teme interesa
  • 4 Reference

Glavna obilježja

U području zdravstva, registracija quasifalla događaja je vrlo važna, s obzirom na potragu za kvalitetom skrbi i sigurnošću pacijenata. Najvažnije karakteristike događaja quasifalla su sljedeće:

- Kvazi-neuspjeh ima potencijalnu štetu za pacijenta.

- Kada se otkrije prije negativnog događaja, dopušta zdravstvenom sustavu da odredi njegovu snagu.

- Neke studije upućuju na to da kvazifalne bolesti mogu biti dviju vrsta: one koje se otkrivaju prije dolaska do pacijenta i one koje dopiru do pacijenta, ali ne uzrokuju štetu..

- Ponavljanje događaja podrazumijeva važnu vjerojatnost ozbiljnih nepovoljnih rezultata, što upućuje na to da postoje operativni neuspjesi u administrativnoj kontroli zdravlja..

- Ova vrsta događaja statistički je češća od štetnih događaja, iako većina njih nije registrirana kao takva..

- Čimbenici ili elementi koji utječu na ovu vrstu događaja su: mogućnost ljudske pogreške, složenost liječenja ili procedura i nedostaci zdravstvenog sustava.

Ljudska pogreška

Što se tiče ljudske greške u zdravstvenom području, smatra se da je to od velikog interesa jer, iako su zdravstveni djelatnici među najkvalificiranijim i najsposobnijim, rade u sustavima s nesavršenošću..

Iz toga slijedi da je kontrola rizika za pacijenta i evidentiranje kvarova u sustavu od vitalnog značaja.

Složenost nije sinonim za učinkovitost

Sustav mora biti dizajniran tako da je lako napraviti pravu stvar i teško je napraviti pogreške. Međutim, to ne znači da mora nužno biti složeno, jer je složeniji sustav, sa sustavnog gledišta, skloniji nastanku pogrešaka..

Sustav zdravstvene zaštite u kojem se smanjuje broj koraka koje treba izvršiti i koji kontrolira varijable i jasne akcije, izbjeći će nedostatke koji mogu biti latentni u istom.

Registracija svakog quasifalla događaja u bilo kojem sustavu trebala bi biti obvezna, iako se često zanemaruje. Ova situacija znači da se nedostaci sustava koji se istražuje ne mogu otkriti i ova situacija postaje mogući sljedeći nepovoljan događaj..

Primjeri quasifallas događaja

Kao što je gore objašnjeno, neke studije na ovom predmetu klasificiraju quasifallas događaje u dvije vrste: one otkrivene prije dolaska do pacijenta i one koje dosegnu pacijenta, ali ne uzrokuju štetu..

Ovisno o tome, otkrivena prije dolaska do pacijenta može se pojaviti zbog prednosti istog sustava i kontrola koje organizacija planira, ili zbog neplaniranih intervencija (slučajno)..

Slučaj 1

Razmatra se pacijent koji je primljen u bolnicu i nalazi se u zajedničkoj sobi.

Dežurna medicinska sestra se priprema za davanje lijekova koje je odredio liječnik, ali nenamjerno daje pilule drugom pacijentu u sobi.

Drugi pacijent prepoznaje da to nisu njegovi lijekovi, ne uzima ih i upozorava medicinsku sestru kako bi se lijekovi mogli dati pravilnom pacijentu.

Ova situacija podrazumijeva visok potencijal za oštećenje, budući da je pacijent s kognitivnim oštećenjima ili manje svjesnim možda uzimao pogrešne lijekove.

Slučaj 2

Osoba zadužena za bolničku ljekarnu, kada izdaje lijekove za pacijente, u sustavu primjećuje da pacijent trenutno uzima drugi lijek koji podrazumijeva poznatu kontraindikaciju..

Odlučuje se obratiti nadzornom liječniku, obavještava ga da je jedan od dežurnih liječnika propisao kontraindicirane lijekove i traži odobrenje za ukidanje zahtjeva..

Liječnik se slaže s kriterijem i nastavlja s poništavanjem liječničkog recepta, jer se ne događa neželjeni događaj s obzirom na kontrolu provedenu s prethodnim zapisima u sustavu lijekova pacijenta..

Slučaj 3

Pacijent bez svijesti dolazi u hitnu pomoć, bez obitelji ili pratitelja. U njezi je odlučeno primijeniti lijek na koji je neobično alergičan.

Jedan od domaćih liječnika shvaća i odmah primjenjuje lijekove za ublažavanje alergije. To daje, bez nanošenja štete pacijentu, ili utječe na njihov sljedeći oporavak.

Mnogi od tih događaja nisu zabilježeni, umanjujući ga. Pravilno izvješćivanje i kontrola kvazi-kvarovnih događaja izbjegava mogućnost nastanka štetnih događaja u njezi pacijenata.

Teme interesa

Sentinel događaj.

reference

  1. Agencija za istraživanje i kvalitetu u zdravstvu (2017.) ._ Neželjeni događaji, nedostaci u blizini i pogreške. Preuzeto iz psnet.ahrq.gov
  2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Razvoj sposobnosti identificiranja i prijavljivanja nepovoljnih događaja u dodiplomskim studentima. Medicinsko obrazovanje preuzeto iz: ems.sld.cu
  3. Sheikhtaheri, A. (2014). Blizu promašaja i njihov značaj za poboljšanje sigurnosti pacijenata. Iranski časopis za javno zdravstvo. Preuzeto iz ncbi.nlm.nih.gov
  4. Nacionalno vijeće za sigurnost. Izvještavanje o promašajima. Preuzeto iz safetyandhealthmagazine.com
  5. Društvo bolničke medicine (2006). U blizini promašaja. Preuzeto s the-hospitalist.org