Akinetički mutizam Simptomi, uzroci i liječenje

akinetički mutizam ili veća apatija je subjektivni nedostatak mišljenja, u kojem osoba nije u stanju pokrenuti samo bilo koji pokret ili čak i govor. Na primjer, ovaj pacijent, iako žedan, može sjediti ispred čaše vode bez da pije iz nje.

To može biti posljedica oštećenja moždanih struktura koje, čini se, upravljaju motivacijom za provođenje ponašanja, uronjene u važno stanje apatije.

Možemo definirati akinetički mutizam kao smanjenje ili odsustvo spontanih ponašanja iako su motoričke sposobnosti netaknute, budući da je izvor problema, kao što smo rekli, motivacijski (utječe na dopaminergičke krugove mozga)..

Teško je dijagnosticirati sindrom jer može biti dio izmijenjenih stanja svijesti. A ponekad se pojavljuje kao kontinuum koji je akinetički mutizam smješten između kome i povratka budnosti.

Slučaj Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz i Arnedo (2012) opisali su neobičan slučaj pacijenta koji je, nakon nekoliko operacija mozga, predstavio ono što se definira kao "prazan um".

Pacijent, kojeg ćemo nazvati "Emilio", imao je 70 godina kada je u cerebralnom korteksu otkriven benigni tumor (meningioma). Pacijent je osjetio da mu je teško imenovati objekte i opisati situacije, osim motoričke nespretnosti pri sviranju saksofona, zadatak koji je prethodno izvodio bez poteškoća od sviranja u bendu svojih ljudi.

Također je volio brinuti o svom vrtu i počeo je imati problema koje prije nije imao.

Izvedena je kraniotomija kako bi se uklonio tumor koji je prošao bez komplikacija. Godinu dana kasnije u pregledu je otkriveno nekoliko tumorskih čvorova, tako da je ovaj bolesnik morao proći kroz više operativnih i radiokirurških intervencija više od 6 godina..

To je dovelo do različitih komplikacija, budući da je Emilio došao do prisutne desne hemipareze (to je često stanje nakon oštećenja mozga u kojem je oslabljena desna strana tijela) i motornih poteškoća iz kojih se oporavio nakon liječenja..

Međutim, drugi MR otkrio je novi tumor koji je zauzimao prednji cingularni korteks. Nakon ponovnog rada kako bi ga izvukla, pacijent je bio evaluiran, dijagnosticirajući njegovo stanje kao akinetički mutizam.

Uzroci akinetičkog mutizma

Najčešći uzrok akinetičkog mutizma je vaskularni, iako postoje neki slučajevi čiji je izvor izloženost ili gutanje toksina, infekcija ili degenerativnih procesa..

Vaskularne lezije koje uzrokuju ovu bolest uzrokuju infarkt u:

- Prednja moždana arterija, koja oštećuje prednji cingularni korteks i dijelove frontalnog režnja.

Osim toga, ne pojavljuje se samo zbog lezija u prednjem zubnom korteksu, već i zbog oštećenja u spojevima frontalnih područja s potkortikalnim područjima..

Da bi se razumjelo porijeklo ovog poremećaja, važno je napomenuti da je jedno od glavnih područja koje prima dopamin iz mezo-kortikalnog dopaminergičkog sustava, jer prima informacije iz dubljih područja mozga koji čine poznati sustav nagrađivanja mozga..

Taj je sustav neophodan za motiviranje ponašanja preživljavanja, kao što je održavanje vrste ili traženje hrane. Stoga ne iznenađuje da se, ako su dopaminergički krugovi oštećeni, razvija stanje apatije.

- Paramedijske talamičke arterije.

- Arterije koje ispiraju bazalne ganglije: oštećenje frontalnih-bazalnih spojeva mozga izolirat će frontalna područja struktura kao što su kaudatna jezgra, blijeda kugla, putamen ili unutarnja kapsula, što je vrlo važno za osobu da pronađe motivaciju za izvođenje ponašanje.

- Ili infarkti u arterijama malog mozga koji oštećuju stražnji dio malog mozga i područje vermisa. Utvrđeno je da mali mozak može biti povezan s funkcijama kao što su govorna fluentnost, radna memorija, emocije ili planiranje zadataka (zanimljivo, vrlo tipično za frontalni režanj). U svakom slučaju, potrebno je više istraživanja kako bi se točno znalo kako se to manifestira u akinetičkom mutizmu.

Zaključno, strukture oštećene u akinetičkom mutizmu kao da sudjeluju u inicijaciji i održavanju ponašanja, uz motivaciju da ga pokrenu. Što ovdje razumijemo motivacijom?

U tom kontekstu, ona se definira kao energija potrebna za postizanje željenog ili za izbjegavanje nečeg odbojnog i na koje utječe emocionalno stanje (Stuss i Benson, 1986). Kao da je volja nedostajala i osoba nije mogla biti postavljena kako bi zadovoljila njihove potrebe, i dalje tiho i tiho.

Zato se naziva "praznim umom" (Rodríguez i sur., 2012). U stvari, Damasio (1999) opisuje da su pacijenti koji su se oporavili od akinetičkog mutizma, na pitanje zašto nisu govorili kad su imali bolest rekao "je da ništa nije došlo na pamet".

simptomi

Najčešći simptomi su:

- Neuspjeh u pokretanju spontanih dobrovoljnih akcija.

- Oni ostaju tihi, neaktivni tijekom dana (akinezija). Oni provode samo automatsko ponašanje.

- Tišina i nedostatak gestikulacije (na primjer, ne ukazuju na znakove koji pokazuju slušanje ili razumijevanje onoga što drugi kažu)

- Ako postoji govor, vrlo je oskudan i karakterizira ga hipofonija (mali glas) i povlačenje riječi. Izgovor i sintaksa su obično točni, sve dok nema oštećenja u moždanim strukturama posvećenim jeziku.

- Oni razumiju ono što se od njih traži, ali to ne izgleda tako na prvi pogled, jer kad se odazovu, to rade koherentno. Odgovaraju uglavnom kada ih se pita o biografskim informacijama, kao što su njihovo ime ili datum rođenja. Ako se radi o drugom tipu pitanja, oni više vole odgovoriti s "da", "ne" ili monosyllables.

- Oni obično ne reagiraju ako su pitanja otvorena ili uključuju emocionalni ili afektivni sadržaj.

- Obično ne iniciraju razgovore, ne postavljaju pitanja, ne postavljaju čak ni zahtjeve u pogledu svojih osnovnih potreba: jesti, piti, ići u kupaonicu. Oni ne izražavaju ono što žele ili činiti se kako bi nešto postigli.

- Često se događa da oni mogu izvesti akcije samo ako im druga osoba pomogne da ih iniciraju. Mogu koristiti predmete bez ikakvih problema, ali nikada ne pokreću pokret vlastitom voljom. Prema primjeru koji smo stavili pred čašu vode, Emilio, ako je bio žedan, nije pio dok mu netko drugi nije stavio čašu u ruku.

- Perseveraciones motor: znači obavljanje ponavljajućih motoričkih radnji bez svrhe. Na primjer, u slučaju Emilija, neprestano je prekrižio kraj svoje košulje prstima. Što ukazuje na to da nema nikakvih problema u provođenju pokreta, već u volji da ih se pokrene.

- Još jedan karakterističan simptom je da se ti pacijenti suočeni sa štetnim podražajem mogu "probuditi", tj. Reagirati trese i čak ispuštati riječi (Godefroy, 2013).

- Što se tiče emocionalnih stanja, čini se da su varijable u svakom slučaju. Neki imaju gotovo neprimjetne emocionalne izraze, dok drugi imaju važne promjene, ponekad tipične za frontalna oštećenja mozga kao što su impulzivni i nesputani emocionalni ispadi..

Međutim, simptomi se mogu razlikovati ovisno o funkcionalnim deficitima uzrokovanim za svako zahvaćeno područje mozga.

vrsta

Dva su tipa akinetičkog mutizma definirana prema tome gdje su lezije u mozgu i simptomi koje uzrokuje:

Prednji akinetički mutizam

Najčešća je i povezana je s unilateralnim ili bilateralnim žarišnim lezijama prednjeg cingularnog korteksa.

Ako je ova lezija jednostrana, pacijenti se obično oporave nekoliko tjedana kasnije, ali ako je bilateralna, to će predstavljati potpuni gubitak spontanog ponašanja koje nije reverzibilno. Ponekad se oštećenje može proširiti i na dopunsko motorno područje koje uzrokuje nedostatak pokreta.

Azenetski diencephalon-mesencephalic mutizam

To je zbog uključenosti diencefalona, ​​osobito uzlaznog aktivirajućeg retikularnog sustava. Ovaj tip ima manju budnost od mutacije frontalnog tipa i također se razlikuje od ove po tome što pacijent pokazuje paralizu vertikalnog pogleda.

Diferencijalna dijagnoza

Kao što smo rekli, teško ga je detektirati jer je teško procijeniti jer pacijenti imaju tešku situaciju da odgovore na testove i da ih treba obaviti kako bi proveli učinkovitu neuropsihološku procjenu. Iz tog razloga je lako zamijeniti akinetički mutizam s drugim stanjima ili poremećajima.

Stoga se treba koristiti oprezom kako se ne bi trebalo miješati s:

• Vegetativno stanje: za razliku od akinetičkog mutizma, u vegetativnom stanju postoji ono što je poznato kao bdijenje u komi, stanje u kojem pacijent ne može pratiti vanjske vizualne podražaje očima, čak i ako su otvorene; ne mogu se izraziti ili slijediti jednostavne naredbe. Oni zadržavaju neke reflekse, ali ne mogu se ponašati jer bi trebali obraditi s više kortikalnim moždanim strukturama nego pacijenti s akinetičkim mutizmom..
• Stanje minimalne svijesti: u akinetičkoj tišini nije odgovoreno zbog ozbiljnog stanja apatije i apatije, zbog čega se ne pomiče niti govori spontano; ali za razliku od minimalne savjesti, mogu li emitirati koherentne odgovore kad ih se ohrabruje i pokreće pokrete kada im se pomogne.
• Sindrom zatočeništva: pokret nije uzrokovan paralizom udova uzrokovanom oštećenjem spinalnog i kortikobulbarnog trakta, ostavljajući netaknutu većinu kognitivnih funkcija, vertikalne pokrete očiju i treptanje (koje često koriste za komunikaciju).
• afazija: Može biti teško napraviti razliku, jer se u nekim slučajevima u isto vrijeme može pojaviti i akinetički i afazični mutizam. Glavna razlika je u tome što je inicijativa i motivacija za komunikacijom očuvana u afazama, dok pacijentima s akinetičkim mutizmom nedostaje.
• abulia: biti na razini odmah ispod akinetičkog mutizma, biti blaži.
• depresija.

rehabilitacija

Koji bi trebali biti ciljevi rehabilitacije?

- Glavni, smanjiti apatiju. Apatiju karakterizira promjena sposobnosti da se uspostave ciljevi, nedostatak motivacije, gubitak inicijative i spontanosti, afektivna ravnodušnost. Također se obično povezuje s nedostatkom svijesti o bolesti, koja ima vrlo negativan utjecaj na život osobe i cjelokupno neuropsihološko funkcioniranje. Potrebno je smanjiti ovu apatiju i povećati pacijentovu suradnju za zadovoljavajuću rehabilitaciju.

- Maksimizirajte svoj nezavisnost.

- Kao iu slučaju Emilia, obitelj obično traži da on može izvršiti aktivnosti svakodnevnog života koje sam običavao činiti.

Aspekti koje treba uzeti u obzir za rehabilitaciju (Sanz i Olivares, 2013)

Neuropsihološka rehabilitacija sastoji se od primjene interventnih strategija koje nastoje osigurati da pacijenti i članovi obitelji mogu smanjiti, savladati ili upravljati kognitivnim deficitima..

Za to će raditi izravno poboljšavajući izvedbu kognitivnih funkcija kroz ponavljanje vježbi.

Možete utjecati na deficite na 3 načina:

• Obnavljanjem (izravna obuka, oporavak oštećene funkcije).
• Kompenzacijom (upotrijebite kapacitete koji su netaknuti kako bi smanjili negativne posljedice pogođenih).
• Pomoću zamjene (koristi se kada dvije navedene tehnike nisu moguće, a radi se o suočavanju s oštećenjima koja podučavaju pogođenog da rukuje uređajima i vanjskim signalima kako bi se ta ograničenja svela na minimum).

Važni aspekti koje treba razmotriti:

• Važno je što prije započeti rehabilitaciju.
• Bitno je razviti interdisciplinarni rad s nekoliko stručnjaka iz različitih područja.
• Da bi program neuropsihološke intervencije bio djelotvoran, on mora imati hijerarhijsku organizaciju zadataka u skladu s njihovom razinom težine, dostižući u svakom trenutku ravnotežu između sposobnosti pacijenta i težine zadatka..
• Glavni ciljevi koje treba postići su briga o sebi, neovisnost i integracija.
• Ne zaboravite emocionalne aspekte.
• Prilagodite rehabilitaciju da bude što je moguće općenitija u svakodnevnim situacijama.
• Ako je potrebno, restrukturirajte okolinu pacijenta (zove se strategija zaštite okoliša).
• Kada ste u naprednijoj fazi liječenja, razvite metakognitivne strategije. To jest, pokušati da pacijent dobije interne strategije koje mu omogućuju da kontrolira vlastitu pažnju, izbjegava da bude ometen bilo kakvim poticajima, da planira niz zadataka, da koristi mnemonička pravila, da donosi odgovarajuće odluke, itd..

liječenje

• Farmakološko liječenje: smanjenje apatije, uglavnom dopaminergičkih agonista kao što su levadopa ili bromokriptin, budući da su dopaminergični putovi obično pogođeni.
• Za početak rada neophodno je postići minimalnu razinu suradnje s pacijentima. Može početi poticanjem svijesti o deficitu, što znači da moramo natjerati osobu da shvati da ima problem i da mora uložiti napor da se oporavi..
• Obavljajte obiteljske aktivnosti koje su dragocjene za osobu, koje mogu "probuditi" prethodno naučena ponašanja.
• Za to je bitno da obitelj surađuje u terapiji, jer većinu vremena provode s pacijentom. Potrebno ih je educirati tako da na odgovarajući način upravljaju okruženjem u kojem pacijent živi, ​​strukturira aktivnosti svakodnevnog života kako bi ih učinio jednostavnijim. Prikladno je da pomognu pacijentu da pokrene akcije, pokuša ih motivirati, te da se prilagode kognitivnoj razini pogođenih osoba..
• Korisno je pitati obitelj, prijatelje, što je pacijent ranije volio raditi, što ga je motiviralo, koje hobije ima, itd. Na taj način možemo bolje upoznati zahvaćene i razviti terapeutske aktivnosti koje motiviraju i ugodne su.
• Podijelite aktivnosti u malim koracima i jasnim uputama za njihovo izvršenje. Kada to učinite ispravno, nakon svakog koraka dobivate trenutačnu povratnu informaciju. Prikladno je osigurati da do neuspjeha ne dođe tako da ne bude frustriran.
• Započnite aktivnosti obuke vezane za osnovne potrebe kao što su jelo, piće, odlazak u službu ... kako biste što prije povećali autonomiju pacijenta.
• Veća je vjerojatnost da će pacijent odgovoriti ili dati bilo kakvo ponašanje ako mu se omogući izbor između dvije alternative.
• Bolje je dati jasne i čvrste naredbe.
• Nemojte zasititi osobu aktivnostima, jer se može umoriti i tako se javlja vrlo česta konfuzija između apatije i umora.
• Emocionalna podrška obitelji je vrlo važna: trebali bi učiniti da pacijent osjeća spremnost da mu pomogne, izražavajući naklonost (ali NIKADA ne liječi bolesnika bolom ili kao da je dijete) i ne gubi nadu. Pokušajte vizualizirati situaciju kao nadu, čime će se jasno pokazati da će se situacija bez sumnje poboljšati. Dajte pozitivna očekivanja za budućnost, izbjegavajte prikazivanje krikova i pritužbi pred pacijentom jer bi ga mogao potopiti. (Carrión, 2006).
• Pokažite napredak i napredak obitelji i pacijentu, bez obzira na to koliko su neznatni.
• Pacijent bi trebao osjećati da se malo-pomalo njegov život normalizira: dobro je imati rutinu, ali nije nužno zaključati se u kući. Posjeti prijatelja su dobra stvar i pokušavaju ga odvesti u okruženja u kojima je išao.
• "Učinak telefona": Yarns & Quinn (2013) opisuju iznenađujući slučaj pacijenta s akinetičkom šutnjom koji je počeo govoriti putem telefonskog razgovora sa svojom ženom. Taj je pacijent govorio i odgovarao na pitanja na zadovoljavajući način telefonom, ali je osobno predstavio više poteškoća. Nakon nekog vremena primijećeno je da se malo-pomalo verbalna interakcija poboljšava u svim područjima i postaje generalizirana. Čini se da je učinkovit sve dok je popraćen farmakološkim liječenjem.
• Strategije ponašanja: ulančavanje unatrag: razložite zadatak u korake i zamolite pacijenta da napravi posljednji korak. Da biste to učinili, prvo dovršite zadatak (na primjer, četkanje zuba), uzimanje pacijentove ruke i obavljanje svih pokreta. Zatim se zadatak ponavlja uz pomoć, ali posljednji korak mora obaviti sam pacijent (suha usta). Potaknite ga da to učini "sada morate isušiti usta ručnikom, dođite" i učvrstiti ga kad to učini. Tada se zadatak ponavlja sve dok pacijent ne može očistiti zube bez ikakve pomoći. Uočeno je da je ova tehnika vrlo korisna za pacijente s motivacijskim problemima.
• Analiza zadatka: Sastoji se u podjeli zadatka na male, sekvencijalne korake i zapisivanje u popis. To omogućuje provjeru je li svaki slučaj dovršen. Ova tehnika olakšava početak, završavanje i praćenje aktivnosti. Osim toga, smanjuje umor, tako da se troši manje energije jer pacijent ne smije planirati, organizirati i zapamtiti potrebne korake za postizanje cilja. Vrlo je korisno uspostaviti rutinu aktivnosti koje se moraju obavljati svakodnevno, jer ako se stalno ponavljaju, one se mogu pretvoriti u automatske navike.
• U drugom trenutku razvijena je druga strategija posvećena povećanju učestalosti poželjnih, ali rijetkih ponašanja, nagrađujući njihovu izvedbu s vrlo ugodnim posljedicama za pacijenta. Za to bi se trebao sastaviti popis s onim što je poznato pacijentu i još jednom popisu onoga što se od njega očekuje da ga dobije. Da bi se znalo je li to korisno za pacijenta (jer ga obitelj obično ispunjava), on ili ona trebaju procijeniti svaku stavku na popisu od 1 do 10 prema stupnju težine ili, ovisno o stupnju užitka koji proizvodi..

reference

1. Álvaro Bilbao i José Luis Díaz. (2008). Državni centar za pažnju na oštećenje mozga. Ceadac, ja. Vodič za kognitivno i bihevioralno upravljanje osobama s oštećenjem mozga. Priručnik za profesionalce koji rade u rehabilitaciji osoba s oštećenjem mozga: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsihologija. Kroz kliničke slučajeve. Madrid: Medicinski-Panamerički.
3. Carrión, J. L. (2006). Oštećenje mozga: vodič za obitelji i terapeute: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz i María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSIKOLOŠKA REHABILITACIJA U BOLESNIKA S CEREBRALNIM TUMORIMA. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A.R. (1999). Osjećaj onoga što se događa: tijelo i emocije u stvaranju svijesti. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Bihevioralna i kognitivna neurologija moždanog udara: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. i Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsihološka rehabilitacija apatije. II. Međunarodni kongres neuropsihologije na Internetu. 3. svibnja 2003.
8. Martelli, M.F. (2000). Protokol ponašanja za povećanje inicijacije, smanjenje adinamije. Psihologija rehabilitacije Vijesti, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M.; Triviño-Mosquera, M.; Ruiz-Pérez, R. i Arnedo-Montoro, M. (2012). Akinetički mutizam: pregled, prijedlog neuropsihološkog protokola i primjena na slučaj. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Pređe, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Telefonski učinak u akinetičkom mutizmu zbog traumatskih ozljeda mozga. Psihosomatika: časopis za konzultacije i psihijatriju za vezu, 54(6), 609-610.