Boerhaave sindrom Simptomi, uzroci, liječenje

de Boerhaave sindrom, Poznat i kao spontana ruptura jednjaka, sastoji se od ponavljanih epizoda povraćanja i povraćanja koje obično prati iznenadni napad akutne boli u prsima, donjem dijelu prsnog koša i gornjem abdomenu..

Herman Boerhaave ju je prvi put definirao 1724. godine. To je vrlo rijetko stanje, ali karakterizira ga visoka smrtnost. Zapravo se smatra najsmrtonosnijom od svih perforacija.

Ova bol može doseći leđa ili lijevo rame. Zapravo, čak i gutanje često pogoršava bol.

Patofiziologija Boerhaaveovog sindroma

Jednjak, bez seroznog sloja, podložniji je rupturi ili perforaciji. Kada se pojavi perforacija (tj. Puna debljina u zidu), svi zadržani želučani sadržaji kao što su slina, žuč i druge tvari mogu ući u medijastinum, što dovodi do medijastinitisa, koji je upala grudnog koša između pluća.

Stupanj kontaminacije medijastinuma i mjesto rupture će odrediti prikaz sindroma. 

U roku od nekoliko sati obično se pojavi polimikrobna invazija koja može dovesti do sepse i, konačno, smrti ako se bolesnik ne liječi ispravno.. 

Mediastinalna pleura često pukne, a želučana tekućina unosi se u pleuralni prostor negativnim intratorakalnim tlakom. Čak i ako medijastinalna pleura nije povrijeđena, može doći do pleuralnog izljeva koji je nakupljanje tekućine između slojeva tkiva koje oblažu pluća i prsa..

Ovaj izljev je obično na lijevoj strani, ali može biti bilateralni.

Mjesto perforacije varira ovisno o uzroku. Primjerice, instrumentalna perforacija je česta u ždrijelu ili distalnom jednjaku. Spontana ruptura može se pojaviti neposredno iznad dijafragme u posterolateralnom zidu jednjaka. Perforacije su obično uzdužne (dužine 0,6-8,9 cm), s lijevom stranom češće zahvaćenom od desne (90%).

Stope smrtnosti variraju ovisno o vremenu od kada se simptomi javljaju do uspostavljanja liječenja. Općenito, ako započne unutar 24 sata od početka simptoma, stope smrtnosti dosežu 25. Nakon 24 hofas povećava na 65% i na 48 sati incidencija je oko 75-89%.

simptomi

Ovisno o uzrocima koji su uzrokovali, vaši simptomi mogu varirati. To će biti određeno načinom na koji je problem predstavljen prema:

-Mjesto prekida.

-Uzrok ozljede.

-Vrijeme koje je prošlo od bušenja do intervencije.

Oni pacijenti koji imaju perforaciju cervikalnog jednjaka mogu imati bol u vratu ili gornjem dijelu grudnog koša.

Bolesnici sa srednjom ili niskom perforacijom jednjaka mogu imati epigastričnu ili intersapularnu nelagodu. To pak može biti praćeno pleuralnim izljevom (nakupljanje tekućine u prostoru između pluća i prsnog koša)..

Drugi simptomi koji se javljaju kod Boerhaave sindroma su jaki bolovi u prsima ili gornjem dijelu trbuha, uz jaku mučninu i povraćanje..

Boerhaave sindrom može također imati simptome kao što je promuklost u glasu, zbog uključenosti recidiva laringealnog živca, periferne cijanoze, rastezanja cervikalne vene i protaze..

Također osoba može razviti visoku temperaturu, infekciju i hemodinamsku nestabilnost. Osim obnubilación, to znači smanjenje razine budnosti i mentalne nestabilnosti.Ostali simptomi uključuju taquipneu i rigidnost u trbuhu.

U slučaju potkožnog emfizema, za koji se čini da je uočen između 28-66% bolesnika u početnom prikazu poremećaja, dijagnoza bi se mogla učinkovitije potvrditi.

Jedan od važnih nalaza, koji je prisutan u oko 20% bolesnika s Boerhaave sindromom, je Neuomomediastinum. Možda postoji zvuk krepozan auskultaciji prsnog koša, poznat kao kontrakcija Hammana.

Ova kontrakcija se obično čuje koincidirajući sa svakim otkucajima srca i često se miješa s perikardijalnim rubom. Već u kasnijim fazama bolesti mogu se pojaviti simptomi infekcije i sepse.

Dugotrajni vremenski intervali između perforacije i intervencije često rezultiraju povećanim medijastinalnim nadzorom, razaranjem tkiva i upalnim odgovorom..

Ukratko, uzimajući u obzir simptome Boerhaaveovog sindroma, moramo pokušati rano pohađati slučaj, budući da ovo stanje ima smrtnost od približno 100%.

uzroci

Glavna opisana etiologija odgovara povraćanju, prisutnom u više od 75% bolesnika.

Boerhaaveov sindrom u barogenskoj leziji kao posljedica snažnog povećanja intraluminalnog tlaka u odnosu na zatvoreno krikofaringealno.

Perforacija se obično javlja u lijevom unutarnjem jednjaku, ispod dijafragme kod odraslih, dok je kod mlađih perforacija obično u desnoj pleuralnoj šupljini..

Ovaj se sindrom može razviti zbog vanjskih i unutarnjih čimbenika. Na primjer, kirurški zahvat može uzrokovati suzu u tom području, što je jasan primjer vanjskog čimbenika.

Čini se da postoji i veza između Boerhaave sindroma i prekomjerne konzumacije alkohola i hrane.

epidemiologija

Učestalost perforacije jednjaka u SAD-u iznosi 3 na 100.000. Distribucija je sljedeća:

- Intrathoracic 54%

- Cervikalna 27%

-Intrabdominalni 19%

Slučajevi su zabilježeni u svim rasama i na gotovo svakom kontinentu, koji češće pogađaju muškarce nego žene, s omjerima od 2: 1 do 5: 1..

Boerhaave sindrom je češći među pacijentima u dobi od 50-70 godina. Izvještaji pokazuju da je 80% svih pacijenata sredovječnih muškaraca. Međutim, ovo stanje je također opisano kod novorođenčadi i osoba starijih od 90 godina. Iako nema jasnog objašnjenja za to, čini se da je najmanje osjetljiva dobna skupina djeca u dobi od 1 do 17 godina.

dijagnoza

Obično je dijagnoza Boerhaave sindroma obično teška, jer često ne postoje klasični simptomi koji su prisutni i kašnjenja u medicinskoj skrbi su vrlo česta..

Prema podacima, otprilike jedna trećina svih slučajeva Boerhaave sindroma je klinički atipična.

Iznimno je važno rano dijagnosticirati, jer je ova bolest, kako smo komentirali na početku članka, potencijalno fatalna..

Što je medijastinitis, sepsa i šok, često se vide kasnije tijekom bolesti, što dodatno zbunjuje dijagnostičku sliku.

Budući da je rupturu jednjaka teško identificirati samo fizičkim pregledom, u slučaju sumnje, rabe se kompjutorska tomografija i radiografija jednjaka..

Testovi barija i gastrografina također se mogu koristiti za dijagnozu Boerhaave sindroma..

Ostale praktične mogućnosti s velikom pristupačnošću i koje nam daju dovoljno informacija je Thorax X-ray 12 (s pacijentovim stajanjem), koji može dokumentirati prisutnost pleuralnog izljeva, pneumotoraksa, potkožnog emfizema u vratu i prsima. i neromomediatino ...

U slučaju da je klinička sumnja vrlo visoka i kontrastne studije su negativne, korisno je izvršiti CT skeniranje. Zapravo, CT prsnog koša može biti komplementaran s prethodnim stanjima kako bi se pronašle zbirke perforacija i tekućina.

Bitno je napraviti diferencijalnu dijagnozu s drugim vrstama kardiorespiratornih bolesti kao što su infarkt miokarda, perikarditis, spontani pneumotoraks i upala pluća..

Procjena prijavljene smrtnosti je oko 35%, što je najsmrtonosnija perforacija gastrointestinalnog trakta.

liječenje

Stope preživljavanja su vrlo niske, a više ako se slučajevi ne liječe rano.

Nakon što se dijagnosticira ruptura jednjaka, treba dati antibiotsku terapiju kako bi se spriječila sepsa koja slijedi kirurški popravak jednjaka..

Stentovi ili cijevi mogu poslužiti kao alternativa za preusmjeravanje prolaza jednjaka, dok se samo-ekspandirajući metalni stenti danas koriste za zatvaranje jednjaka.

Najnoviji bibliografski pregledi dijele tretman u 3 kategorije: konzervativni, kirurški i endoskopski..

Kirurško liječenje

Postoje različite mogućnosti, ali s zajedničkim ciljem: drenaža zaraženog medijastinuma i prekid propuštanja medijastinala.

Može uključivati ​​odvodnjavanje, istraživanje, isključivanje i odstupanje jednjaka, primarni odnos sa i ako je pojačanje s autogenim tkivom i ezofagektomijom s rekonstrukcijom ili trenutnom zamjenom ili u drugoj intervenciji.

Konzervativno liječenje

Ovaj tretman sastoji se od nosno-želučanog usisavanja, totalne parenteralne prehrane ili putem enterostomije, antibiotika širokog spektra i / ili perkutane drenaže apscesa..

Kako bi se provela ova intervencija, pacijent mora imati perforaciju s najmanje 5 dana odsutnosti znakova i simptoma teške sepse, malih zapečaćenih perforacija, očuvanog množine ili izlučivanja šupljine u jednjak..

Endoskopsko liječenje

Endoskopsko liječenje je dobra alternativa za pacijente koji su dijagnosticirani kasno.

Ovaj tretman se sastoji od endoskopskog umetanja samo-ekspandirajućih metalnih stentova i samorazvojnih plastičnih stentova koji se mogu ukloniti.

prognoza

Prognoza ovisi izravno o ranom otkrivanju i odgovarajućoj intervenciji. Dijagnoza i operacija unutar 24 sata imaju stopu preživljavanja od 75%. To se smanjuje na približno 50% nakon odgode od 24 sata i približno 10% nakon 48 sati.

Nadam se da vam se svidjelo. Ako imate bilo kakvih pitanja, ostavite nam svoj komentar. Hvala vam!

reference:

1. Journal of Gastroenterology of Mexico (Englesko izdanje), Volumen 79, Broj 1, Siječanj-Ožujak 2014, Stranice 67-70.
2. Boerhaave sindrom: pregled našeg iskustva u posljednjih 16 godina ~ L. Granel-Villach *, C. Fortea-Sanchis, D. Martínez-Ramos, G.A. Paiva-Coronel, Queralt-Martín, A. Villarín-Rodríguez i J.L. Salvador-Sanchis Odjel za opću kirurgiju i probavne bolesti, Opća sveučilišna bolnica Castellón, Castellón de la Plana, Castellón, Španjolska.