Maligni neuroleptički sindrom Simptomi, uzroci i liječenje



neuroleptički maligni sindrom (SNM) je reakcija na određeno liječenje neuroleptičkim lijekovima ili povećanje doze. To je rijedak, ali vrlo opasan uvjet koji može dovesti do smrti. 

U većini slučajeva, sindrom se razvija u prva dva tjedna liječenja; iako se može dogoditi u bilo koje vrijeme terapije. Simptomi uključuju vrućicu, znojenje, ukočenost mišića, promijenjeno mentalno stanje i promjene u autonomnom živčanom sustavu..

Neuroleptici (koji se nazivaju i antipsihotici) su lijekovi koji se propisuju za psihotične poremećaje kao što je shizofrenija, ili za teške simptome agitacije.

Kada se ti lijekovi ne podnose dobro, može se pojaviti ovaj sindrom, što je idiosinkratično. To znači da postoje ljudi koji ga razvijaju, a drugi ne, čak i ako dobiju istu dozu lijeka ili imaju isti poremećaj.

Svi neuroleptici mogu uzrokovati ovaj sindrom, čak i najnoviji atipični antipsihotici. Čini se da se može pojaviti i kod drugih lijekova kada se naglo zaustave. Na primjer, lijekovi koji utječu na dopaminergične putove (kao što su oni koji se koriste za liječenje Parkinsonove bolesti) 

Ovo stanje zahtijeva brzu dijagnozu i liječenje, jer što prije reagirate, to će bolji oporavak. Liječenje se sastoji od zaustavljanja lijekova, suzbijanja vrućice i primjene relaksanata mišića i agonista dopamina. Pacijent će uskoro moći nastaviti liječenje antipsihoticima, ali počevši s vrlo niskim dozama; ili alternativno, zamjena problematičnog lijeka različitim neuroleptikom.

Prvi dokumentirani slučaj neuroleptičnog malignog sindroma opisan je 1956. godine, nakon uvođenja neuroleptičkog klorpromazina (Berman, 2011). Odatle se počelo pojavljivati ​​još mnogo slučajeva.

Godine 1960. francuski kliničari tom su sindromu dali sadašnji naziv. Opisujući štetne učinke drugog poznatog antipsihotika, haloperidola.

Ovaj članak opisuje učestalost ovog sindroma, zašto se on javlja, njegove simptome, moguće komplikacije i liječenje.

Prevalencija malignog sindroma neuroleptika

Maligni sindrom neuroleptika je vrlo rijedak, pa je teško proučavati.

U Sjedinjenim Američkim Državama prevalencija sindroma kreće se od 0,07% do 2,2% pacijenata koji uzimaju neuroleptike (Gelenberg, 1988). Međutim, zbog veće svijesti o postojanju ovog sindroma i nastojanja da se to spriječi, trenutno se procjenjuje da je nešto manje.

Čini se da ne postoje razlike između rasa, iako postoje razlike između spolova. Češći je kod muškaraca (dvostruko više nego kod žena).

Prosječna starost pacijenata s ovim sindromom je 40 godina, iako se može pojaviti u svim dobnim skupinama. Vjerojatno je to najčešća dob jer je ona najčešće u liječenju antipsihoticima.

Što se tiče njegovog izgleda, Lázaro i sur. javljaju da se javlja u 67% tijekom prvog tjedna liječenja. Dok se 96% slučajeva pojavljuje u sljedećih 30 dana.

Prema Martínezu Hernándezu i Montalvánu Gonzálezu (2006), stopa smrtnosti zbog ovog sindroma nije vrlo jasna, ali može biti između 20 i 30%. Veća je u bolesnika koji su pretrpjeli tešku nekrozu mišića s rabdomiolizom (razgradnja mišićnog tkiva koje prolazi u krv, a utječe na bubrege kada ga filtriraju).

uzroci

Čini se da je podrijetlo ovog sindroma povezano s količinom dopamina u našem živčanom sustavu. Konkretnije, smanjenje dopaminergičke aktivnosti u središnjem živčanom sustavu koje utječe na hipotalamus i bazalne ganglije.

Dopamin je jedan od najvažnijih neurotransmitera središnjeg živčanog sustava i sudjeluje u različitim funkcijama kao što su lokomotorna aktivnost, afektivnost, neuroendokrina regulacija, glad i žeđ, srčana funkcija, intestinalni motilitet itd. (Martínez Argüello, Lozano Lozada i García Casallas, 2016).

Tradicionalni neuroleptici uglavnom djeluju inhibiranjem receptora dopamina. Dok druga generacija blokira serotoninske receptore, iako oni također inhibiraju dopamin umjerenije nego tradicionalno.

Lijekovi koji proizvode smanjenje aktivacije dopaminskih receptora (posebno D2) povezani su s malignim neuroleptičnim sindromom. Osim toga, što je taj učinak snažniji, to je vjerojatnije da će se sindrom razviti.

Lijekovi koji su najviše povezani s neuroleptičkim malignim sindromom su haloperidol, klorpromazin, flupenazin, levomepromazin, loksapin, klozapin, olanzapin, kvetiapin i risperidon..

Dakle, blokada receptora dopamina D2 u cerebralnom hipotalamusu uzrokuje povećanje tjelesne temperature, znojenje, kožnu vazodilataciju ... U nigrostriatalnim putevima i kičmenoj moždini, to dovodi do ukočenosti i tremora mišića..

S druge strane, blokada navedenih receptora uzrokuje autonomnu disfunkciju, uz direktnu mišićnu toksičnost zbog rupture mišićnih stanica..

Čini se da je stvarni mehanizam mnogo složeniji i još uvijek ne znam točno kako to funkcionira, ali za sada su to najčešće prihvaćene hipoteze.

simptomi

Simptomi ovog sindroma proizvode se izravno konzumacijom neuroleptika. Kada sindrom počne, obično se razvija za oko 24-72 sata. U nastavku su navedeni najizrazitiji simptomi:

- Obično počinje s tjeskobom koju je teško identificirati, a zatim dovodi do promjena u svijesti. Nešto kasnije pojavljuju se i drugi simptomi. Zapravo, početni simptom kod 82% pacijenata je promjena mentalnog stanja. Izmjene svijesti mogu imati različite stupnjeve, od zbunjenosti do kome.

- Kognitivno, zahvaćeni se mogu naći dezorijentirani u vremenu i prostoru, predstavljaju poteškoće u razlikovanju unutarnjeg i vanjskog svijeta, probleme kontrole i održavanja pažnje, nejasan i nepovezan jezik, vizualne halucinacije itd..

- Visoka tjelesna temperatura (hipertermija) definitivni je simptom. U 87% slučajeva temperatura je veća od 38 stupnjeva. Dok u 40% bolesnika s ovim sindromom temperatura može porasti na više od 40 stupnjeva.

- Jaka ukočenost mišića Ona je generaliziranog tipa, tako da pokriva sve mišiće tijela.

- Ostali motorički problemi su tremor (prisutan između 42 i 92% slučajeva). Uz distoniju (nenamjerne kontrakcije mišića), trismus (teškoće pri otvaranju usta), prekomjerno saliviranje, ili problemi govorenja ili gutanja koji su posljedica prekomjernog povećanja tonusa mišića.

Ponekad su prsa tako čvrsta da pacijent može imati problema s disanjem. U tom slučaju trebat će vam mehanička ventilacija.

- Psihomotorna agitacija, to jest prekomjerna motorička aktivnost ili nikakva fiksna svrha. Ovaj simptom može se brzo pretvoriti u pospanost, zbunjenost, pa čak i komu.

- Hodanje u hodu.

- Autonomna disfunkcija, karakterizirana tahikardijom, hipertenzijom, pretjeranim znojenjem i tahipnejom (vrlo brzo i površno disanje). U nekim slučajevima dolazi do inkontinencije zbog nedostatka kontrole nad sfinkterima.

- U krvi će se pojaviti: povećanje broja leukocita (što se naziva leukocitoza), povećanje kreatin-fosfokinaze (CPK) (između 50-100% slučajeva), povećanje količine mokraćne kiseline ( hiperurikemija), hiperfosfatemija ili povišena razina fosfata, nizak kalcij, trombocitoza, smanjeno željezo, visoke razine kalija itd..

- Blijeda koža.

Tipičan klinički tijek sindroma je: promjena mentalnog stanja, osjećaj zbunjenosti na početku, zatim mišićna rigidnost, povišenje temperature, a zatim i autonomne disfunkcije.

Međutim, moguće je da kod nekih bolesnika postoje atipični oblici neuroleptičnog malignog sindroma koji se nužno moraju dijagnosticirati. Na primjer, u nekim slučajevima nema mišićne rigidnosti ili hipertermije. Ili se pojavljuje s vremenom. Ova klinička slika javlja se uglavnom kada je sindrom nastao konzumacijom klozapina.

Moguće komplikacije

Međutim, mogu se pojaviti vrlo opasne komplikacije, poput akutnog zatajenja bubrega. To se događa kada se mišićna vlakna razgrade i otpuštaju u krvotok. Neke od tih stanica su vrlo otrovne za bubrege, oštećene kada pokušaju filtrirati ih. U 50% slučajeva oštećenje bubrega je prediktor smrti.

Ostale komplikacije uključuju: respiratornu insuficijenciju, upalu pluća, oštećenje jetre, zatajenje srca ili napadaje.

Čimbenici rizika

Čini se da uz upotrebu neuroleptika postoje i dodatni čimbenici koji povećavaju vjerojatnost razvoja malignog neuroleptičkog sindroma.

Očito, pacijenti koji uzimaju antipsihotičare koji imaju snažniji učinak na dopaminske receptore ili imaju poremećaje koji zahtijevaju veće doze tih lijekova; rizici razvoja ovog stanja.

Osobito su vjerojatniji čimbenici koji utječu na pojavu malignog neuroleptičkog sindroma:

- Dehidracija i uvjeti koji to pogoduju. Na primjer, uznemirenost, niski unos i visoka temperatura okoliša (Martínez Hernández i Montalván González, 2006).

- Uz neuroleptik uzmite i druge lijekove. Uglavnom litij, iako djeluju i na tricikličke antidepresive, uzimaju više od jednog neuroleptičkog i antiparkinsonskog lijeka.

- Pacijenti s organskim mentalnim poremećajem vjerojatnije će razviti ovo stanje. Osim onih s prekomjernom motoričkom agitacijom ili akutnom katatonijom, osobito zato što trebaju visoke doze neuroleptika.

- Prethodni motorički poremećaji, poput ekstrapiramidnog sindroma, koji se odupiru liječenju.

- alkoholizam.

- Ozljeda mozga.

- Nedostatak željeza u krvi.

- Postporođajno razdoblje.

liječenje

Kako je ovaj sindrom opasan po život, vaša sumnja zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju. Kašnjenje u liječenju ili terapijske mjere mogu imati vrlo ozbiljne komplikacije.

Kada se jednom dijagnosticira, prvi korak je zaustaviti neuroleptičko liječenje ili lijek koji ga može uzrokovati.

Sljedeći korak je terapija medicinske podrške i prevencija komplikacija. To se sastoji u snižavanju tjelesne temperature farmakološkim ili fizikalnim metodama (na primjer, hlađenje pokrivača ili pakiranja leda u pazuhu i preponskom području)..

Uz agresivnu hidrataciju, tako da bubrezi ne trpe oštećenja, ventilacijsku potporu, ispravnu metaboličku neravnotežu, kontroliraju tahikardiju, kontroliraju moguće zarazne žarišta, itd..

U najtežim slučajevima može se koristiti dopaminski agonist, bromokroptin mezilat. Ili opuštanje mišića kao dantrolen natrij. Oboje se suprotstavlja uzrocima sindroma, potiskujući njegove simptome.

Prvi, poboljšava mišićnu rigidnost, smanjuje tjelesnu temperaturu i regulira krvni tlak. Dantrolen natrij sprječava kontrakciju mišića blokiranjem oslobađanja kalcija u mišićnim vlaknima. Oba se mogu koristiti zajedno bez negativnih posljedica.

Pokazalo se da upotreba benzodiazepina, kao što je diazepam ili lorazepam, može biti učinkovita u smirivanju agitacije pacijenata. Uglavnom ako se ne poboljšaju s već objašnjenim mjerama.

Liječenje može trajati oko 2 do 3 tjedna, sve dok simptomi ne nestanu.

S druge strane, postoje autori koji su otkrili da elektrokonvulzivna terapija (ECT) može biti učinkovita u nekih bolesnika. Prije svega, oni koji ne reagiraju na druge prethodne tretmane, toleriraju preporučene lijekove ili osnovni poremećaj je psihotična depresija ili katatonija.

Posebno, korisno je liječiti neke simptome neuroleptičnog malignog sindroma kao što su groznica, znojenje ili promjene u svijesti. Ova vrsta terapije djeluje tako što favorizira cerebralnu dopaminergičku aktivnost.

reference

  1. Argüello, M.A. M., Lozada, A.L., & Casallas, J.C.G. (2016). Maligni sindrom neuroleptika. Kolumbijski akt o intenzivnoj njezi, 16 (1), 38-46.
  2. Benzer, T. (24. ožujka 2016.). Neuroleptički maligni sindrom. Preuzeto iz programa MedScape.
  3. Berman, B.D. (2011). Neuroleptički maligni sindrom: pregled za neurohospitaliste. Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
  4. Gelenberg, A. J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Prospektivno istraživanje malignog neuroleptičnog sindroma u kratkotrajnoj psihijatrijskoj bolnici. Američki psihijatrijski časopis.
  5. Lazarus, A. (1989). neuroleptički maligni sindrom. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
  6. Martínez Hernández, O. M., i Montalván González, G. M. (2006). Maligni neuroleptički sindrom Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.